前言
本來想叫：《核電員工最後遺言》這本書我買了，算是看這本書的一點個人心得。寫著寫著，發現用現在的標題更好，更貼近我想表達的意思，就改成現在這標題。這篇文章本於2011年六月寫就，因為經過了一段時間，有些連結已經消滅，尤其原能會經過大改版，導致很多點了連結就可以查閱的資料，統統變成連到首頁而已，等於全得重弄，加上我後來覺得，原本的敘事模式自有深意，但要讀者花時間思考沈澱一下，這樣反而讓人難以理解，所以決定趁著修復連結的機會，乾脆重寫一次吧。如果對原本的文章怎麼寫有興趣，可以點擊這裡。
正文
《核電員工最後遺言》一書的主要內容，是來自之前福島核災時，臉書上瘋狂流傳的文章：〈核電技師生前的瀝血控訴〉，我當時看了以後，覺得很震驚，震驚的點不是那些對核電大小事件的細節描述，而是該文指出了一個極為常見，卻又容易被人忽略的事實。
核電廠的藍圖，總是以認真專業的管理者，與技術頂尖守法守分的工人為絕對前提，做出不容一絲差錯的完美設計，輔以絕不打折的紮實用料，建設出一個銅牆鐵壁般的電力生產要塞。但卻從來沒有人討論過，在大量採用外包的經營模式下可能會有三大風險：
1.使用材料會不會因為電廠或包商搞最低標、搞Cost Down，最後被以劣代優，形成日後風險？
2.電廠或外包廠商找來的現場施工人員到底有沒有那種專業與核安素養，能夠遵守安全規範、照圖施工而不出錯？
3.電廠跟包商之間會不會形成共犯結構互相包庇而令施工、管理馬虎苟且，最後搞出一個豆腐渣電廠？會不會有因貪污舞弊而致偷工減料的問題？
會出現這三大風險，原因其實非常好理解，這整個世界都在搞Cost Down，消費者這樣做，廠商這樣做，政府也這樣做。所以越來越多的東西都被外包掉。品質也因此越來越易有問題，隱性風險跟著越來越大。
為了cost down，統一就去買賓漢跟昱伸的起雲劑。
為了cost down，台電就去找標價最低的外包商做核電廠的修建與維護。
統一為了cost down，最後是搞到他們家的飲料被塑化劑污染，台電為了cost down，所以這個核電廠就......絕不會有問題！？等等！這是在講神話嗎！？
若照我之前接收到的說法，這不僅不是神話，還是可實現的事實，畢竟雖說是找外包，但外包商裡也是不少認真做事的人，之前看批踢踢八卦板，有當過承包商的網友講到，他們為了做好四道焊口，事前就得不斷檢驗測試，還要寫研究報告書，確定安全無疑，並經申報核可後才能採用，搞到檢驗測試寫報告的時間都是焊接時間的好幾倍了，這還不嚴格嗎？
而且包商雖多，核電也可以透過審慎挑選包商跟層層查核與嚴格驗收的方式進行品管，所以雖然是外包，只要營建過程重重把關，其實並不會因此減損建造與後續維修的品質，反而可以精簡人力跟管理成本。尤其平井憲夫畢竟是日本人，也都死了十幾年了，講的是199X年前日本的舊事，不見得符合台灣201X年的現況。
於是我透過google蒐集相關資訊，儘管我的專業不是核安，卻還是給我找出不少關於核電廠出包的資料，而且行政院原子能委員會官網根本有提供核子設施違規事項查詢資訊，截至2013年四月，四個核電廠共計542件違規（對此有興趣的人也可以點進去慢慢看閱）。我粗略看過後的感想是：唉，上述核電外包衍生的三大問題，果然確實都是存在的。下文將以前述核電外包可能衍生三大風險為主軸，摘錄幾則我覺得比較具代表性的事件：
一、核電廠用料因為外包而被以劣代優，形成日後問題類
其實這問題是早就有了，早在1989年就有核二廠寒水系統冷凝器錯用銅管事件！此事導因於2004年十月核二廠一號機大修時，發現一號機的冷凝銅管「集體破漏」，導致冷媒完全流失，經5個月的分析調查，才終於發現是十五年前承包商開立公司裝錯所致。這起烏龍事件究竟導因於招標規範開錯規格，還是承包廠商提供不合規範的純銅管？台電表示「招標文件超過保存年限，早已銷毀，再加上事隔十幾年，很難再追查真相」。讓原能會也查不下去，因此原能會報告書載明：「電廠對類似外包工作似乎過度依賴廠家之作業能力，而忽略其作業品質之管控，電廠應全面檢討，以確保外包工作之作業品質」。
別以為核二廠用錯銅管是久遠前的偶發事件，類似問題直到近幾年，都還在發生，2010年就有核一廠用錯電容事件！這件事來由是這樣，2010年十二月，核一廠一號機出現高溫警報，經查是前次大修裝了顆不合規定未經檢驗的電容器劣化所致；另外2009年四月，核四一號機又被查出用了不符核管法要求的D型拉線箱及密閉式電纜分隔槽。另外，2009年九月，台電採購變壓器時，因疏於驗收，讓廠商有機可乘、偷工換料，以低價鋁線圈替代高價銅線圈，數量多達三萬四千多具，嚴重影響變壓器品質，造成安全隱憂，此事直到2011年三月經監委調查完畢，方才提案糾正。
二、現場施工人員欠缺專業認證與核安素養，導致施工出包類
核一二三廠早就完工，目前主要施工的核電廠就是核四，所以此條主要根據核四施工的事作討論。根據核四工程品質保證方案的規則，進行各種工程，須要不同等級的證照，以確保施工人員有足夠專業知識，減低施做工程風險，但規定是規定得很漂亮很嚴謹，到實際執行時，無證施工還是屢見不鮮。比如2008年就發生過無證人員使用不明焊材焊接核四一號機反應器風管支架事件。事發當天原能會稽查人員發現施工場所雜亂，也沒按照規定將週邊油漆清除，即進行銲接作業，焊接人員既無證照，也未獲得任何授權，而台電的督察人員呢？就是做這件事的人，根本就是知法犯法！
而這難道是偶發事件嗎？看連結內文有謂「已曾多次發現要求改善」，感情這還不是第一次被原能會抓包耶！2007年，也曾發生過，反應器廠房冷卻海水系統進水口無照施工事件；2010年，發生核四一號機反應爐微調控制棒驅動機構安裝作業無證施工事件，看內文，這項工程貌似茲事體大，得特別找參加過日本廠家訓練的人員進行，原能會也早就要求台電需完善人員訓練與銓定作業，但台電就是沒做，還謊稱「已完成承諾訓練」，結果被原能會拆穿。
記得網路追追追為了考察平井憲夫文章的真偽，找了台電核能發電處訓練組組長許宏福查證，許宏福表示「電廠內重要工作，都會有測驗或證照制度來確保品質。」對、對、對！說得對極了，真是說得一口好核安啊！可惜核安不是用說的嘛！該是用做的才對！不能夠一邊說有證照制度，一邊又給原能會查出違法施工嘛，然後台電內部的人員居然知法犯法，這是什麼巫術！這就是平井憲夫所說的：只重理論上的安全！
也因為承包商轄下的施工人員素養不夠，欠缺核安意識，所以平井憲夫提到過的「太長就切掉、太短就硬拉」，這種事情一樣在核四施工時被查到過。2007年就有包商擅自切除剪力筋事件，施工人員為順利吊裝用過核燃料襯板，擅自把剪力筋的彎鉤切除，這會影響圍阻體結構的堅固程度，但台電方面卻渾然不知，直到原能會核四駐廠稽查小組，在視察反應器廠房時，發現工地殘留有被截斷的鋼筋，懷疑圍阻體鋼筋結構被切除，經會勘查證後才爆出來的。這還真是如平井文裡所說「太長就切掉」。
有太長就切掉，當然也有太短就硬拉，2008年，原能會視察核四廠一號機抑壓池底部襯鈑安裝，發現因部分襯鈑尺寸不足，導致焊道寬度比預期多了三點五公分，施工現場因故無法符合原設計圖，不是不會發生，但這種事情是要在寫報告書備查，日後出事才有辦法追溯、查核，偏偏這些資料都付之闕如，台電還檢驗通過，這日後會不會裂開？誰知道？
三、電廠跟包商間形成共犯結構互相包庇或因貪污舞弊而致偷工減料產生風險類。
從一些竄改紀錄、審查不實的違規行為中，可以看到包商與台電為了趕進度而相互遮掩，形成一種似有若無的共犯結構。我認為最經典的就是2008年的檢驗紀錄竄改事件，此事簡單說來就是台電方面，因故趕著要包商進行一個焊接工程，但該工程還沒通過審核，就施工完畢，也經過檢驗了，於是只好再找包商修改紀錄單上的施工日期，其實台電的檢驗日期資料也被竄改，但台電負責檢驗的人卻表示日期不是他改的，那到底是誰竄改紀錄？沒人知道！
2008年同年，又有核四廠一號機核島區電纜架審查不實事件發生。就是原能會發現，該電纜架供應商欣歐公司，所提供的品保方案及耐震測試報告，明顯不符規定，但是台電方面卻都審核通過，還都裝上去了。2009年又有核四緊急柴油發電機焊接作業，無法追溯焊材來源與焊工事件。焊材或焊工有問題，有可能導致未來某處出現裂縫、所以需要層層把關，結果卻因為紀錄不實，發生這等管理疏失，顯示這疏失並不是源自單一工程或廠商的個案行為。此事還是原能會根據台電工作紀錄，去計算所填寫的施銲作業不可能於一天內完成、以及所領用銲材明顯不敷所作業所需，才發現到的。
以上事件屬於審查不實，而與此相似的，就是未按階段檢驗：都讓包商做到完工了，卻沒有按照施工階段進行檢驗。也不知是為了趕工疏於檢驗，還是故意要來個生米煮成熟飯，規避層層監督機制。最著名的就是2007年的核四廠核島區土木施工完成卻未按階段檢驗事件。此事極為有名，核四圍阻體嵌「尿液寶特瓶」之說就是因為包商搞出這差錯。這是原能會稽核時看到有些牆面「雜有寶特瓶等不明雜物，蜂窩、滲水、白華等問題」，請台電出示檢驗表時，才發現根本沒按階段驗收，導致後來補檢驗時，發現250餘件不合格。
2008年又有核四廠一號機儀控系統已安裝卻未檢驗事件。原能會稽核人員視察時，發現這系統根本已經全面施工了，卻完全沒台電方面的檢驗紀錄，這件事的嚴重性不亞於圍阻體嵌寶特瓶，因為儀控系統涉及多項安全重要安全系統，線路安裝一出差錯，不然就是導致監測數值有誤，不然就是燒毀儀器，茲事體大，這些傢伙還真是毫無風險概念還完全沒在記取教訓，而且這件事直到2013年的現在都還沒解決。
上面的事件都還只是假定台電、包商都是基於善意與無心之失，還沒把台電貪污收賄讓包商偷工減料的風險算進去，那是不是有貪污舞弊讓包商偷工減料被逮到的事呢？當然有啊！2002年的核四廠一號機反應爐基座偷工減料事件。正是涉嫌賄賂、圍標還偷工減料。據高雄地檢署襄閱檢察官周章欽表示「包商偷工減料，非常缺德，以低強度焊條，取代高強度焊條，要是碰到地震，反應爐可能整個垮掉。」而且這件事要不是包商窩裡反，可能根本就不會被踢爆。
此外2006年又有核三預力系統驗收放水事件，預力系統是核電廠為抵擋事故發生時內部的高壓張力所訂製的，台電核能發電處課長楊松林等官員涉嫌收賄，不僅驗收放水，還協助追加預算。這兩件是我認為比較嚴重的，至於核四混凝土採購弊案這類事件對核安影響貌似不大，我就不提了。
看完這些案件資料，再回去比對我最初對包商制信以為真的說法，我的感覺是1.老實認真的包商應該有，但不可能全都老實又認真，2.所謂嚴格驗收，因為人員能力與人手問題，也是個神話！可惜核安不容一絲輕忽，只要一個包商做的東西有問題，只要某個監督、驗收人員不嚴謹，只要某幾次驗收不夠嚴格，就有可能對核安造成影響！！偏偏這些人為問題比想像中容易發生！
其實包商制本有其管理結構上的困境：「無形中減少管理責任，增加隱性風險」。我看了那麼多資料，覺得1999年，立委趙永清為了當時核廢料外包清運車翻覆一事，所撰〈核電管理疏失 不是檢討就能了事〉一文講得最清楚：
...工程層層轉包、外包，也把管理的品質和責任給層層削弱；先由台電核電廠轉包甲級廠商，甲級又轉包乙級，乙級再轉包丙級，最後終於只由一個卡車司機負責，而且是超載地清運核廢料，這樣的管理制度不出事則已，若是一出事，也不過是原委會糾正台電核一廠，核一廠要求下包商改善，層層怪罪下去，最後就是小包商卡車司機被撤換，然後原委會和台電道歉檢討了事，官方沒有人負責，管理機制不會改變，也就難保類似事件不會繼續發生。
也因為核四興建一路走來大小問題實在太多，釀成不少公安事故，還兩度修改設計沒讓原能會知道，試運轉後也果然問題不斷，2011年，監院提出糾正台電輕忽核安案！查案監委黃煌雄指出：台電和承包商發生履約爭議，為趕在民國一百年商轉，竟然便宜行事，逕自准許核四廠千餘項變更設計，且無視原能會的改正及裁罰，執意續辦，輕忽核能安全。原能會為此召開違規審議小組會議，認為移送法辦是最好作法，台電至副總經理以降，相關督建核電主管都可能面臨三年以下有期徒刑的重罰。
這些資料一路看下來，我完全能體會原能會為何做出移送法辦的決議：你台電歷年出這麼多包、陽奉陰違、擅改設計，都只能罰錢了事，反正你台電有錢也不怕，算一算罰款搞不好還是從國民的稅金跟電費出的，真是罵也罵不動，罰也罰不痛，我要不抓你幾個高級主管去關，殺雞儆猴一番，你台電真會認真管理嗎？
寫到這裡真是讓人怵目驚心啊，對啊，我花了近十天的時間看閱、彙整這些資料，看完也覺得真是嚇，有人問我，「找出這些資訊，又不能改變事實，幹麻花時間搞這些？標題說了要避免公正世界的偏見，但寫了這文章豈非另類販賣恐懼，助長脫軌的風險判斷與民粹思想？」
寫文章是不能改變什麼，就好像我許子鳴幫自己看流運，也知道何時會衰，其實當下也不能改變什麼。但核安這種公眾事物，如果有越來越多的人理解這些資訊，就有可能改變些什麼！這改變也並不是說要讓大家恐懼核能到非要廢核才行，而是想喚起更多人對核安的關心，平常才會有監督，也才會去完善監督機制。比如之前原能會雖然有做了違規查詢功能，但不算好用，有些重大缺失根本沒在裡面，得用搜尋的，比如2006年核三廠二號機燃料棒破損，導致碘132污染72人事件、比如台電兩度擅自變更核四工程設計案，就沒法直接找到相關違規資料，得要用原能會的搜尋功能才找得到會議紀錄或新聞稿，那是不是要做得更好更透明點？
幸好到了2013年的現在，原能會官網作好了改版，有簡單的關鍵字搜尋還附上後續追蹤處理，至少也就知道哪些問題有處理了，哪些地方根本還沒搞定。這些監督機制越好，風險才有可能會減少，不幸出事也才知道第一時間就要快點逃跑！也可能有人從此立志要去開發太陽能、地熱發電也不一定。所以雖然花了我不少時間，我還是儘量把一些核安事件，彙整起來，方便看文的人理解這整件事！
寫在最後
對我個人來說，這件事情讓我起了一個反省，在看到平井憲夫文章前，我並不是不知道Cost down是會導致品質下降的，卻從沒聯想到這會跟核安問題息息相關。我之前還真的都認為核電廠該很安全，想來這是受了「公正世界偏見」所蒙蔽，以至於看不清這件事。這點反省，才是促使我寫這篇文章的主因。
人類，受限於先天認知結構與後天學習過程，會不自覺將這世界知覺得比真實情況來得更有次序，還將世界扭曲成是比較可控制的，而低估機會、運氣或不可控制因素在事件發展過程及其結果上所扮演的角色，這就是所謂公正世界偏見。也因為這種偏見，當人們觀察到有人無辜受害，而自己有無能為力時，出於維持心理平衡的自我保護需求，會轉而貶低否定受害者，某些人甚至因為強烈抱持這種信念，面對強姦受害者時，反而會去責備對方，認為對方罪有應得。
也或許是受到這種偏見的誤導，我過去總以為台電基本上是不用懷疑的，台灣的核電大體上也該是安全的，我看到PTT有網友講到包商面對四道焊口也得做得多審慎，我就會相信其他包商也是如此小心；我看到網路追追追，請來核電訓練組長許宏福解釋台電對人員訓練有多審慎，我就下意識認為核電的施工人員都很專業，不會有問題，但是原能會的網站一直就擺在那裡，我卻沒有真的去查查看。我想日本福島的居民，在核災前，應該也是跟之前的我一樣，相信著類似的事情吧。
最後，想到好像有人還是懷疑平井憲夫是不是存在！網路上其實已經有人把他在世時演講的視頻找了出來，順便放在這裡：
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